Avere Fegato - Una questione di cervello
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AREA MEDICI
Il trapianto di fegato

Dott. Fausto Zamboni
Direttore Struttura Complessa di Chirurgia Generale
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA
A.O.B. San Michele - CAGLIARI

1) Quando è necessario fare un trapianto di fegato?
2) Come avviene la selezione per l'inserimento nelle liste d'attesa?
3) Le procedure sono uniformi per tutti i Centri?
4) È vero che l'età massima per sottoporsi al trapianto di fegato è di 60 anni?
5) Che cosa significa il rigetto d'organo?
6) La recidiva da Epatite C dopo il trapianto di fegato che cosa significa?
7) Cos'è il trapianto di fegato da donatore vivente?
8) In che cosa consistono le tecniche "split " e " domino" ?
9) Se un paziente desidera iscriversi contemporaneamente a più liste d'attesa, può farlo?
10) Che cosa si può consigliare ai pazienti che in una fase interlocutoria di cirrosi e preoccupati dell'eventualità del trapianto?

 










 

 


1) Quando è necessario fare un trapianto di fegato?

Le indicazioni al trapianto di fegato sono rappresentate da:
· Epatopatie croniche in fase avanzata
· Cirrosi epatica (virale, autoimmune)
· Ad impronta colestatica (cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante, atresia delle vie biliari)
· Da cause metaboliche (deficit alfa-1-antitripsina, malattia di Wilson, protoporfiria eritropoietica, emocromatosi, deficit enzimatico del ciclo dell'urea, ecc.)
· Da danno vascolare (sindrome di Budd- Chiari)
· Epatiti acute fulminanti Virali (soprattutto HBV)
· Su base tossica (farmaci, funghi)
· Neoplasie epatiche non resecabili

Un paziente diventa potenziale candidato al trapianto quando sviluppa una o più complicanze legate alla sua epatopatia di base; tra queste complicanze possiamo includere:
· Sanguinamento da varici
· Ascite
· Encefalopatia
· Astenia grave
· Prurito incoercibile
· Osteoporosi grave


2) Come avviene la selezione per l'inserimento nelle liste d'attesa?

Il paziente con epatopatie ingravescente è generosamente seguito nel tempo da un medico specialista (internista o gastroenterologo) di sua fiducia; quando ritiene sia giusto il momento, il medico di fiducia invia il paziente ad un centro trapianti.A questo punto inizia il cosiddetto bilancio pre-trapianto, che consiste in una serie d'indagini (esami ematologici e strumentali, invasivi e non) volti ad accertare sia le caratteristiche dell'epatopatia (eziologia, condizioni virologiche, ipertensione portale, ecc.) sia la funzionalità dei diversi organi (cardiaca, renale cerebrale, screening neoplastici). Sono inoltre previste visite specialistiche (cardiologica, pneumologica, ecc.).
Al termine di queste valutazioni, le visite chirurgica ed anestesiologica analizzeranno i risultati e valuteranno la fattibilità del trapianto.
Il tempo necessario per il bilancio pre-trapianto è di circa tre mesi.
Al termine del bilancio, la candidatura viene discussa nel corso di una delle riunioni settimanali congiunte tra chirurghi, internisti, gastroenterologi ed anestesisti; alla decisione collegiale segue l'immissione in lista d'attesa o il rifiuto motivato della candidatura.


3) Le procedure sono uniformi per tutti i Centri?

Le procedure sono simili per tutti i Centri, anche se possono esserci delle linee decisionali diverse soprattutto relativamente alle controindicazioni al trapianto.


4) È vero che l'età massima per sottoporsi al trapianto di fegato è di 60 anni?

Non esiste una vera propria normativa relativa all'età del ricevente superiore ai 60 anni. Ogni centro Trapianti può adottare una propria linea decisionale; l'età superiore ai 60 anni viene comunque considerata da alcuni una controindicazione assoluta, da altri relativa. La nostra esperienza ci porta ad essere particolarmente rigorosi per il limite di età a 60 anni nei pazienti con cirrosi HCV correlata. Aumentare tale limite significherebbe incrementare ulteriormente i già numerosi fattori di rischio per questa categoria di pazienti.
Le controindicazioni assolute al trapianto riconosciute dalla maggioranza dei Centri sono:
· Stato assetico e localizzazione esterna rispetto al fegato e/o alle vie biliari
· Neoplasia in altri distretti
· Neoplasia epato-biliare avanzata
· Cardio.pneumopatia grave
Le controindicazioni relative sono invece le seguenti:
· Nefropatia cronica grave
· Trombosi della vena porta
· Precedente intervento di chirurgia maggiore.


5) Che cosa significa il rigetto d'organo?

Il rigetto è un evento dovuto all'aggressione da parte dell'organismo ospite nei confronti dell'organismo trapiantato, che è considerato come un vero e proprio "corpo estraneo", responsabile di questa reazione è il sistema immunitario dell'organismo ospite, che riconosce come diversi dalle proprie le cellule dell'organismo trapiantato, le quali vengono così aggredite e distrutte.
Si distinguono due tipi di rigetto.
ACUTO: le manifestazioni cliniche, laboratoristiche e anatomopatologiche si manifestano con una certa frequenza tra il 6° e il 10° giorno post-trapianto, anche se un episodio di rigetto acuto può svilupparsi (sia pur molto raramente) a distanza anche di anni.
Dalle maggiori casistiche mondiali viene riportata un'incidenza di rigetto acuto in circa il 70% della globalità dei pazienti sottoposti a trapianto.
CRONICO: anche se la distinzione tra rigetto caratterizzato anatomopatologicamente da perdita dei dotti biliari (vanishing bile duct sindrome) e fibrosi centrolobulare; tale processo reattivo cronico risponde solo parzialmente alla terapia immunosoppressiva e quindi viene considerato pressoché irreversibile.
L'incidenza di tale rigetto varia nelle diverse casistiche riportate in letteratura dal 3% al 20%.


6) La recidiva da Epatite C dopo il trapianto di fegato che cosa significa?

Per recidiva epatica HCV correlata s'intende una reinfezione dell'organo documentata istologicamente (mediante biopsia epatica), associata a viremia positiva. Tal evento si manifesta, in base ai dati della nostra casistica, nel 90% dei pazienti trapiantati per cirrosi HCV correlata entro un anno.
A tutt'oggi le uniche possibilità terapeutiche concrete rappresentate dall'interferone (peghilato e non) e dalla ribavarina. La risposta alla terapia si verifica in circa il 25% dei pazienti trattati.


7) Cos'è il trapianto di fegato da donatore vivente?

Il trapianto di fegato da donatore consiste nell'utilizzare a scopo di trapianto una porzione di fegato prelevata mediante intervento chirurgico di epatectomia ad un donatore vivente anziché cadavere. Tale tecnica è stata introdotta alla fine degli anni '80 per espandere la possibilità di trapianto pediatrico e diminuire la mortalità in lista d'attesa; successivamente la procedura si è evoluta e, dalle indicazioni pediatriche si è passati anche (mediante varianti tecniche) a quelle per i pazienti adulti. La finalità rimane la stessa, e cioè ovviare alla scarsità di donazioni, con particolare riguardo alle situazioni in cui le condizioni cliniche del paziente rendono necessario effettuare il trapianto in tempi relativamente brevi.
Va sottolineato che tali pazienti non vi sono differenze di indicazioni e eccezione del fatto che i tempi d'attesa in lista risultano notevolmente ridotti. Il ricevente e i possibili candidati alla donazione vengono informati dei vantaggi e dei rischi donazione, e vi sia l'accordo del paziente ricevente, la proposta di donazione e di procedure con tale tecnica viene valutata durante una riunione multidisciplinare dell'équipe di trapianto epatico.
La valutazione del candidato alla donazione è caratterizzata da varie fasi:
· Colloquio informativo e conoscitivo con il Direttore del Centro e stesura del foglio di " primo colloquio" firmato dal potenziale candidato.
· Esecuzione di prelievi ematici per valutare la compatibilità di gruppo sanguigno e per escludere patologie importanti, infettive o cardiopolmonari.
· Esecuzioni di esami strumentali volti a valutare la morfologia e la struttura del fegato, al fine di escludere alterazioni anatomiche che possono controindicare tale tecnica (ecodoppler epatico, TC addome, Risonanza Magnetica, eventualmente arteriografia).
· Valutazione psicologica, che si esplica in più sedute e colloqui.
· Visite specialistiche per definire eventuali controindicazioni assolute o relative alla procedura (chirurgica, gastroenterologica ed anestesiologica)
· Valutazione giuridica da parte del responsabile del servizio di medicina Legale e del magistrato.
Se le diverse indagini dimostrano una incompatibilità strutturale e psicologica assoluta e l'adeguatezza morfo - funzionale, si procederà alla programmazione dell'intervento di epatectomia a scopo di trapianto.
La procedura consiste nella resezione epatica destra per via laparotomica (esisterà quindi una cicatrice bisottocostale) con asportazione di circa il 60% della massa epatica; la percentuale do fegato rimanente è comunque sufficiente a garantire una adeguata funzione epatica.
La mortalità segnalata in letteratura per il donatore è pari allo 0,6% (la tromboembolia costituisce il rischio maggiore).
Le complicanze post-chirurgiche sono pari al 10% circa, in particolare sono segnalate complicanze biliari (fistole), emorragie che possono comportare il reintervento, infezioni a livello locale e generale, transitoria insufficienza epatica con ittero e laparocele (cedimento della parete addominale).


8) In che cosa consistono le tecniche "split " e " domino" ?

Lo split liver è una tecnica che prevede la divisione del fegato del donatore in due emifegati funzionalmente autonomi che possono essere trapiantati a due riceventi.
La divisione dell'organo può essere effettuata mediante chirurgia di banco, oppure in corso di prelievo a cuore battente (split in situ).
I vantaggi della tecnica sono rappresentati da un lato dall'espansione del pool dei donatori, e dall'altro dalla perforazione morfologica - strutturale dei fegati che vengono sottoposti a split.
Lo svantaggio consiste nel fatto che lo split è un atto di tecnica chirurgica molto delicato, per cui ci si esporre ad una maggiore incidenza di complicanze rispetto al trapianto tradizionale.

Il trapianto "domino" consiste invece nell'utilizzare il fegato prelevato da un paziente nel corso di un trapianto di fegato, trapiantandolo in un secondo ricevente. Le indicazioni a tale tipo di tecnica sono ovviamente molto limitate, in particolare, il paziente che può svolgere contemporaneamente la funzione di ricevente e di donatore è affetto da una patologia molto rara. L'miloidosi familiare portoghese. Tale patologia consiste in un difetto geneticamente trasmesso che determina la produzione a livello epatico di una variante della proteina plasmatica transtiretina; questa variante causa una esagerata produzione di fibrille di amiloide che si depositano e si accumulano poi a livello di molti tessuti dell'organismo determinando alterazione neurologiche, renali, cardiache ecc.. In questi soggetti il fegato mantiene il resto delle sue funzioni perfettamente normali, la manifestazione della malattia si verifica solo in età adulta (15 - 20 anni dalla nascita). Questi pazienti vanno trapiantati per riuscire ad ottenere un arresto della malattia (amiloidosi), ma il fegato che si preleva è funzionalmente e strutturalmente normale, ad eccezione della produzione anomala di amoloide. Se questo fegato viene trapiantato su un altro paziente la manifestazione di malattia amiloidotica si potrà manifestare (e si manifesterà) dopo circa 10/15 anni dal trapianto. E' Evidente quindi che in caso di paziente anziano, con eventualmente uno più nodi tumorali associati, ed in condizioni cliniche deteriorati che fanno ritenere probabile un suo decesso in lista prima che ci sia la disponibilità di un organo, la scelta di utilizzare questo tipo di fegato può risultare - vita e quindi essere ritenuta valida.

 

9) Se un paziente desidera iscriversi contemporaneamente a più liste d'attesa, può farlo?

Il linea teorica può farlo, in pratica è sconsigliato, e tale procedura viene rifiutata dal nostro Centro perché riteniamo che in definitiva danneggi il paziente. Quando infatti la gestione clinica del periodo pre-trapianto è a carico di più centri, si verificano puntualmente disguidi che spesso peggiorano l'evoluzione della malattia e quindi la prognosi del paziente.


10) Che cosa si può consigliare ai pazienti che in una fase interlocutoria di cirrosi e preoccupati dell'eventualità del trapianto?

Di avere fiducia nella tecnica del trapianto, perché si tratta di una procedura ormai consolidata che presenta indici di sopravvivenza a distanza, molto elevati.
La correttezza dell'informazione riguardo ad indicazioni, controindicazioni, timing del trapianto e problemi nel follow-up è importante, e tale riguardo associazioni come l'EPAC svolgono un ruolo importante.




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